Um médico legista culpou hoje a “negligência” do serviço de ambulâncias e as “falhas sistémicas” por terem contribuído para a morte de um pai de cinco filhos na sequência de um acidente rodoviário.
Aaron Morris, de 31 anos, morreu depois de uma ambulância ter demorado 54 minutos a chegar ao local do acidente e uma hora e três quartos a chegar ao hospital.
Nessa altura, a oportunidade de o salvar estava perdida.
O motociclista ferido sofreu uma paragem cardíaca na ambulância e a sua mulher grávida teve de dar indicações para o centro de trauma mais próximo, porque o motorista não sabia o caminho, segundo um inquérito.
Um erro crucial foi não ter enviado uma equipa médica especializada de ambulância aérea para o local do acidente, segundo o inquérito realizado em Crook, no condado de Durham.
O médico legista Crispin Oliver considerou que era “altamente provável que Aaron Morris tivesse sobrevivido” se tivesse sido prestado tratamento médico especializado “em tempo útil”.
O médico legista considerou que tal se deveu ao atraso no envio de uma ambulância em resultado da “sobrecarga de recursos” e ao facto de o chefe da equipa clínica, que se encontrava numa reunião não essencial, não ter ido ao local.
Se ela tivesse ido prontamente, uma ambulância aérea poderia ter sido enviada a tempo de salvar o Sr. Morris, segundo o inquérito.
Aaron Morris morreu no University Hospital North Durham às 18h40 de 1 de julho de 2022, horas depois de se ter despistado com um carro no cruzamento de Priestburn Close e Newhouse Road em Esh Winning, Condado de Durham
Aaron sofreu uma paragem cardíaca e morreu no University Hospital North Durham, apesar de ter 95% de hipóteses de sobreviver (na foto: Aaron com a sua mulher Samantha)
Num veredito narrativo, o Sr. Oliver concluiu que o Sr. Morris morreu devido aos ferimentos no peito sofridos no acidente de viação e à “falta de reação do serviço de ambulâncias, para a qual contribuiu a negligência”.
A Sra. Morris, que na altura estava grávida de 13 semanas de gémeos, ouviu atentamente as conclusões do médico legista, que atribuiu a culpa às falhas das ambulâncias.
O marido morreu no dia do seu aniversário, 1 de julho de 2022. Ela ia ter com ele quando o encontrou caído na estrada em Esh Winning, County Durham, perto da sua casa.
O inquérito foi informado de que a mota do marido colidiu com um carro em boas condições de estrada, mas que um poste de iluminação poderá ter obscurecido a visão do condutor do carro.
O automobilista Barry Chappell ligou para o 999 às 12h27 e a chamada demorou 98 segundos a ser atendida, em vez dos cinco previstos.
Uma ambulância deveria ter chegado ao local em 18 minutos, mas foram necessários 54 minutos para que uma ambulância de uma empresa terceira chegasse até ele.
Nessa altura, já se tinha perdido a oportunidade de enviar a ambulância aérea regional.
Um enfermeiro que se encontrava no local do acidente falou com o serviço de ambulância aérea às 12h58, mas não obteve informações suficientes para fazer a chamada correta, segundo o inquérito.
A mulher de Aaron, Samantha Morris, estava grávida de 13 semanas dos seus filhos gémeos Aaron-Junior John Robson Morris (à esquerda) e Ambrose-Ayren Morris (à direita) na altura da tragédia
O inquérito foi informado de que a mota de Aaron colidiu com um carro em boas condições de estrada, mas que um poste de iluminação pode ter obscurecido a visão do condutor do carro
Samantha estava a celebrar o seu aniversário e tinha ido ao encontro do marido quando o encontrou caído na estrada
O Sr. Oliver disse que havia um “ponto de viragem” a partir do qual o tratamento não teria salvado o Sr. Morris e situou-o entre as 13h42 e as 13h47, muito mais de uma hora após a chamada para o 999.
O médico legista disse que o longo atraso na chegada da ambulância foi uma “falha do sistema derivada de recursos” e não um simples erro humano.
No entanto, considerou que houve “negligência legal” pelo facto de a chefe da equipa clínica, Sarah Hall, não ter saído de uma reunião a nove milhas de distância para ir ao local do acidente.
Se ela tivesse chegado prontamente, poderia ter pedido a ambulância aérea, disse o médico legista.
A equipa de especialistas “teria provavelmente chegado a tempo de prestar um tratamento que salvasse a vida”, disse. Estou bastante convencido de que isto constitui negligência”.
O Sr. Morris foi declarado morto no Hospital Universitário de North Durham às 18h40 desse dia.
No final da audiência, o Sr. Oliver agradeceu à Sra. Morris e à sua família. Dirigindo-se à viúva, disse: “Está feito. Espero que, de alguma forma, consigam reconstruir a vossa vida”.
Elogiou igualmente as organizações, incluindo o Serviço de Ambulâncias do Nordeste, pela forma como abordaram as “falhas sistémicas” de uma forma “construtiva e responsável”.
Samantha, fotografada hoje à porta do tribunal, teve de ser ela própria a encaminhar o condutor da ambulância para o hospital
Após o inquérito, a Sra. Morris revelou a agitação pessoal acrescida que sofreu ao cuidar dos seus bebés gémeos que nasceram prematuramente.
Ela disse: “Durante quase dois anos e meio, o meu objetivo tem sido encontrar respostas para a morte de Aaron e para este inquérito.
Passei grande parte desse tempo no hospital com os meus filhos gémeos, que nasceram prematuramente e que receberam muitos tratamentos médicos desde então.
Quero agora concentrar-me nos meus filhos e em seguir em frente. Espero que, agora que o inquérito está concluído, eu tenha alguma conclusão e que possa finalmente ter tempo para fazer o luto.
Ela disse que tinha sido uma “semana difícil, emocional e exaustiva”, ouvindo “desculpas e discussões sobre os minutos que levaram à morte de Aaron”.
Mas ela disse que estava “contente por terem sido aprendidas lições”.
Já foram implementadas alterações para evitar que outras famílias tenham de passar por uma experiência tão terrível”, afirmou.
A Sra. Morris acrescentou que “agora sente-se confiante” ao ligar para o 999, “o que nunca pensei vir a dizer”.
Acrescentou ainda que “está preto no branco que o Aaron não está aqui porque os serviços não fizeram o que era suposto”.
Criticou o fornecedor de ambulâncias Ambulnz por não se ter reunido e discutido o caso com ela, descrevendo-o como “sem compaixão” e “defensivo”.
A antiga estudante de enfermagem disse sobre a Ambulnz: “Tudo o que os preocupava naquele inquérito não era fazer mudanças e descobrir o que aconteceu, era protegerem-se a si próprios”.
Em contrapartida, afirmou que o NEAS tinha sido “compassivo e proactivo”.
acrescentando: “Nada do que alguém faça vai trazer o Aaron de volta. O facto de eu estar ressentida e cheia de ódio não vai mudar nada”.
A Dra. Kat Noble, diretora médica do Serviço de Ambulâncias do Nordeste, afirmou: “Em primeiro lugar, gostaria de dizer à Samantha e a toda a família do Aaron que lamento profundamente.
Quando nos foram transmitidas preocupações sobre os cuidados prestados a Aaron, comunicámo-las como um incidente grave e procedemos a uma investigação exaustiva sobre o sucedido.
Partilhámos o resultado da análise da investigação séria com a família do Aaron.
Houve uma série de organizações envolvidas neste caso e pedimos desculpa sem reservas por não termos prestado os cuidados corretos do nosso serviço quando o Aaron precisou.
Aceitamos que se perderam oportunidades de destacar um chefe de equipa clínica para este incidente.
Esta é a responsabilidade das equipas que monitorizam as informações recebidas e as alterações das informações sobre o estado do doente, e não de um único responsável, e alterámos os nossos processos de intervenção para garantir que isto não volte a acontecer.
Houve uma série de outras acções decorrentes da análise deste incidente que levámos por diante para melhorar a coordenação da nossa resposta e aceitamos plenamente os resultados e a conclusão do médico legista.
